Kardioonkolog: Raka trzeba leczyć tak, by pacjent nie umarł na serce

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Rak prostaty to dziś najczęstszy nowotwór u mężczyzn. Polska jest krajem z wysokim wskaźnikiem wielochorobowości, dlatego rak prostaty często nie jest jedyną chorobą pacjenta. Czy ocena kardiologiczna jest istotna przy doborze leczenia?

Prof. Sebastian Szmit: Oczywiście, mamy wiele danych międzynarodowych, które potwierdzają konieczność wykonywania takiej oceny. W nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z sierpnia 2022 r. na temat kardioonkologii, specjalny rozdział został poświęcony tzw. deprywacji androgenowej. To leczenie hormonalne, które ma wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Zarówno amerykańskie, jak europejskie badania potwierdzają, że mężczyźni, u których stosuje się takie leczenie, są bardziej zagrożeni chorobami sercowo-naczyniowymi, częściej doświadczają zawałów serca, udarów mózgu, niewydolności serca. Notuje się u nich większą śmiertelność sercowo-naczyniową, w porównaniu z mężczyznami w tym samym wieku, którzy nie otrzymują takiego leczenia oraz w porównaniu do mężczyzn, którzy nie mają raka prostaty.

Oznacza to, że rak prostaty i jego leczenie są istotnymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Dlatego u tych pacjentów musimy wdrożyć odpowiednie postępowanie kardiologiczne.

Wyjaśnijmy: co to znaczy deprywacja androgenowa i czy wszyscy chorzy na raka prostaty takie leczenie otrzymują?

Jedną z najbardziej skutecznych metod leczenia raka prostaty w bardziej zaawansowanych stadiach jest terapia hormonalna, czyli deprywacja androgenowa (leczenie antyandrogenowe), której celem jest mówiąc najprościej, zablokowanie produkcji testosteronu. Taka terapia jest skuteczna onkologicznie, jednak wiąże się z pojawieniem się zaburzeń gospodarki lipidowej, węglowodanowej; ma też wpływ na śródbłonek naczyń krwionośnych, głównie tętniczych. Dlatego leczeni w ten sposób mężczyźni częściej są narażeni na zawały serca, udary mózgu, częściej doświadczają też niewydolności serca.

Gdy leczeniem przeciwnowotworowym blokujemy produkcję testosteronu, to obieramy pewną ochronę przed niewydolnością serca, zawałem serca, udarem. Tak jest w przypadku hormonoterapii tzw. pierwszej linii leczenia raka prostaty. Mamy już jednak kolejne linie leczenia, tzw. nowoczesną hormonoterapię.

Czy nowoczesna hormonoterapia też ma tak negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy?

Nowoczesna hormonoterapia – octan abirateronu, enzalutamid – te leki są skuteczniejsze przeciwnowotworowo, niestety powodują też więcej powikłań, szczególnie tętniczych, a także rozwój nadciśnienia tętniczego. W przypadku octanu abirateronu jest więcej powikłań kardiologicznych, zagrażających pacjentom. Może on też powodować zaburzenia rytmu serca takie jak migotanie przedsionków. W przypadku enzalutamidu ryzyko powikłań sercowych jest istotnie mniejsze, jednak wspólną cechą obu leków jest indukowanie nadciśnienia tętniczego.

Jeśli chodzi o kolejne leki z grupy nowoczesnej hormonoterapii, takie jak apalutamid i darolutamid, to również są one obarczone pewnym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Trwa dyskusja, czy to ryzyko jest niższe. Na pewno musimy zachować czujność kardiologiczną, sądzę jednak, że te wszystkie leki będziemy mogli bezpiecznie stosować, kontrolując pacjentów kardiologicznie.

Ryzyko kardiologiczne powoduje, że pacjenci nie mogą otrzymać takiego leczenia?

Kardioonkologia nie jest po to, by odbierać pacjentom możliwość leczenia; wręcz przeciwnie: mamy przełamywać bariery i dać możliwość leczenia nawet pacjentom, którzy już mają chorobę sercowo-naczyniową.

Ważne jest to, żeby optymalnie leczyć chorobę sercowo-naczyniową i kontrolować czynniki ryzyka. Można to robić, co pokazuje przykład badania PRONOUNCE,w którym porównywano dwa typy leczenia przeciwnowotworowego, antyandrogenowego: część pacjentów przyjmowała antagonistę receptora GnRH, druga część agonistą tego hormonu. Wiedzieliśmy z wcześniejszych badań, że antagonista receptora GnRH jest bezpieczniejszym lekiem. Okazało się jednak, że jeśli wdrożyliśmy odpowiednie monitorowanie kardiologiczne, bardzo ścisłą kontrolę czynników ryzyka, to zmniejszyliśmy ryzyko sercowo-naczyniowe do tego stopnia, że nie było widać różnic między pacjentami przyjmującymi obydwa leki. Ryzyko sercowo-naczyniowe wynikało tylko ze współistniejącej choroby sercowo-naczyniowej, a nie z leczenia przeciwnowotworowego. Bardzo podobne były wyniki uzyskane przeze mnie i mojego doktoranta, dr. Michała Wilka, dotyczące octanu abirateronu. Okazuje się, że gdy bardzo dobrze kontrolujemy współistniejącą chorobą sercowo-naczyniową, to pacjenci z nadciśnieniem tętniczym czy chorobą wieńcową mogą mieć nawet lepsze rokowanie niż pozostali chorzy. Dzięki kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i kontroli choroby kardiologicznej poprawiamy rokowanie pacjenta.

W leczeniu onkologicznym niezwykle ważna jest kontrola kardiologiczna, by jak najwcześniej rozpoznać problem kardiologiczny i optymalnie leczyć czynniki ryzyka oraz chorobę sercowo-naczyniową.

Nowe leki hormonalne są jednak bezpieczniejsze niż wcześniej stosowana chemioterapia?

W przypadku chemioterapii dochodzi do uszkodzenia komórek nowotworowych, ale także tkanek zdrowych. Może dojść do uszkodzenia mięśnia sercowego czy naczyń krwionośnych, co powoduje powikłania kliniczne.

Hormonoterapia ma bardzo swoisty mechanizm działania, niektórzy nawet określają ją jako swoistą terapię celowaną; ingerujemy w gospodarkę hormonalną, blokując produkcję testosteronu. Ewentualne powikłania są bardziej wysublimowane, wynikają właśnie z tego, że ingerujemy w gospodarkę hormonalną, ważną kardiologicznie. Leczenie jest możliwe, konieczna jest jednak dodatkowa prewencja kardiologiczna, dodatkowe kontrolowanie wszystkich czynników ryzyka.

Czy wszyscy chorzy na raka prostaty, którzy otrzymują leczenie hormonalne, są już dziś pod opieką kardiologa?

Zalecenia europejskie kardiologiczne mówią jasno, że każdy pacjent już w momencie rozpoczynania leczenia powinien być oceniony kardiologicznie. Każdy chory powinien być też raz w roku oceniony po kątem ryzyka kardiologicznego. Bardzo ważna jest kontrola czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca, a także unikanie siedzącego trybu życia – doskonale wiemy, że pacjenci aktywni lepiej reagują na leczenie, mają mniej toksyczności związanych z terapią. Bardzo ważne jest to, żeby te wszystkie czynniki ryzyka kontrolować, zachęcać chorych do wysiłku fizycznego, bo to niweluje insulinooporność, zmniejsza otyłość, wzmacnia układ immunologiczny i sercowo-naczyniowy.

Wybór leków powinien być podyktowany ryzkiem sercowo-naczyniowym, czy można go zminimalizować dzięki interwencjom kardiologicznym?

Jeśli mamy dwa leki o porównywanej aktywności przeciwnowotworowej, to trzeba wybrać ten bardziej bezpieczny. Bardzo często jednak lek bardziej efektywny przeciwnowotworowo daje więcej toksyczności. Tym bardziej istotna jest interwencja kardiologiczna.

Część chorych na nowotwory umiera nie z powodu raka, tylko z powodu chorób kardiologicznych, często zaostrzonych leczeniem. Jeszcze niedawno nikt nie mówił o kardioonkologii, dziś staje się coraz bardziej oczywistością?

Pierwszy raz w literaturze medycznej słowo kardioonkologia zostało użyte w 1996 roku. Najbardziej nowoczesna definicja kardioonkologii dziś oznacza przełamywanie barier kardiologicznych w optymalnym leczeniu przeciwnowotworowym. Coraz więcej osób choruje zarówno na nowotwór, jak na schorzenia kardiologiczne. Onkolog, hematolog coraz częściej ma do czynienia z pacjentem, który jest obciążony kardiologicznie. Bardzo ważne jest, by ten pacjent mógł być leczony przeciwnowotworowo.

Druga rzecz: leki przeciwnowotworowe powodują szereg problemów sercowo-naczyniowych; ważne jest to, by jak najszybciej je rozpoznać i optymalnie leczyć, by nie było konieczności przedwczesnego zakończenia leczenia przeciwnowotworowego.

Kardioonkologia jest pomocna w leczeniu wszystkich nowotworów. Czy raka prostaty pod tym względem coś wyróżnia?

Bardzo dużo mówi się obecnie o raku prostaty, to ogromny problem epidemiologiczny.

Ważne jest również to, że pojawiły się nowe, skuteczne leki: myślę tu o nowoczesnej hormonoterapii. Mając je, pacjenci dłużej żyją, bardzo ważne jest jednak to, żeby choroba kardiologiczna nie była przesłaniem do zakończenia leczenia. Nowoczesna medycyna coraz częściej polega na personalizacji, na dobieraniu leczenia do pacjenta.

W przypadku raka prostaty możemy dobrać odpowiedni lek onkologiczny i chorego tak prowadzić kardiologicznie, by nie musiał on przerywać leczenia z powodu toksyczności terapii skutecznej onkologicznie.

Czy w Polsce widać już coraz większą współpracę onkologów z kardiologami?

Nie ma już chyba ani jednego dużego ośrodka onkologicznego w Polsce, który nie zatrudniałby kardiologów. Jeszcze niedawno wielu kardiologów niewiele słyszało o kardioonkologii, jeśli pracowało w ośrodkach, gdzie nie było wielu pacjentów onkologicznych. Cieszę się, że jest duże zainteresowanie młodych kardiologów onkologią. W Europejskim Towarzystwie Kardiologicznym działa Rada ds. Kardioonkologii, chciałbym, żeby wszyscy polscy kardiolodzy obserwowali jej działalność. To dobrze, że jest coraz większa grupa kardiologów, którzy swoją pracę dedykują właśnie chorym na nowotwory.

Dr hab. n. med. Sebastian Szmit, prof. CMKP – kardioonkolog, kierownik Zakładu Kardioonkologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie; pierwszy polski kardioonkolog certyfikowany przez International Cardio-Oncology Society, jedyny Polak zaproszony do współtworzenia Board of Council of Cardio-Oncology przy Europejskim Towarzystwie Kardiologicznym.